資料請求フォーム

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こちらから東京フェリシアレディースクリニックでのご出産についての資料(カタログ)をお送りさせて頂きます。こちらの資料は当院での分娩(お産)に関するものとなっております。正しい分娩予定日の記載がない方にはお送り出来ないことがございます。予めご了承ください。妊娠のご確認前の方、また分娩以外のご質問等がある方は、診療時間内にお電話またはご来院頂きますようお願い致します。
※「東京フェリシアレディースクリニック」の名前が入った封書にて郵送させて頂きます。
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返信メールが届きません。パソコンからのメールを受信できるメールアドレスをご指定ください。
※ こちらの資料請求フォームからはご質問は受け付けておりません。ご質問を書かれましても、資料送付のみとなりこちらからのご回答は出来かねますので予めご了承下さい。ご質問がある方は外来診療時間内にご来院下さい。

また10日以上たってもこちらから何のご連絡もない場合、フォーム送信がうまく行われなかった可能性がございます。その場合は大変お手数ですが再度お問い合わせ下さい。

氏名
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メールアドレス(確認用)
電話番号
郵便番号
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住所


(例) 葛飾区立石8-9-6
予定日はいつですか?
お産は何回目ですか?
 初めて 2回目 3回目以上
ご年齢
ご出産が2回目以上の方は、前回のご出産はどのようなものでしたか?
当院のご利用でご検討されている内容を教えて下さい

当院を最初に知ったのはどちらからですか?

今後、当院からお知らせなどをお送りしても よろしいでしょうか?
 はい いいえ